MODELLO DI DOMANDA

						Al Sig. Direttore Generale
						dell’Ufficio Scolastico Regionale									Via Strinella				L’AQUILA

	
	_l_ sottoscritt_  _________________________________, nat_   ______________________ il ___________, residente a ___________________________________________, via _____________________________, avendo partecipato al concorso a cattedre per esami e titoli indetto con Decreto _____________ oppure alla sessione riservata di esami di abilitazione indetta con Decreto ____________, per la classe (1) ________________________________________ (denominazione per intero), le cui prove sono state sostenute nella provincia di __________________ chiede che _l_ vengano rilasciati n. _____ certificati di abilitazione e/o n. _____ certificati di esito di concorso in carta semplice o in carta da bollo da € 10,33 (2).
	A tal fine dichiara di non possedere altra abilitazione corrispondente a quella richiesta conseguita precedentemente.

Data _____________
							Firma _________________________________

Allega alla presente:
a)	n. ___ marche da bollo da € 10,33 (se il certificato è richiesto in bollo);
b)	b) ricevuta originale del versamento della tassa di abilitazione;
c)	copia del documento di identità.

(1) Esempio: classe A059 – Scienze matematiche, chimiche, fisiche e naturali nella scuola 
     media
(2) con una sola domanda possono essere richiesti certificati anche per più classi di concorso   
     purchè curate dallo stesso ufficio, ad esempio: certificati di abilitazione, di esito di concorso   
     o di miglior punteggio).

Ac/ modello domanda