MOD. I : ISCRIZIONE FASE NAZIONALE SPORT INVERNALI - ROCCARASO 2003

REGIONE 
 
CAPO DELEGAZIONE PROF. ____________________________________ TEL. _____________

Scuole Medie 1° grado		Istituti di 2° grado		

SLALOM		FONDO		SNOW BOARD		

1^ SQUADRA
Tempo o Piazzamento	Cognome e Nome	Data di nascita (gg/mm/aa)	Scuola e Comune della Scuola	

				
Accompagnatore (Prof. / Prof.ssa)	
2^ SQUADRA
Tempo o Piazzamento	Cognome e Nome	Data di nascita (gg/mm/aa)	Scuola e Comune della Scuola	

				
Accompagnatore (Prof. / Prof.ssa)	
3^ SQUADRA
Tempo o Piazzamento	Cognome e Nome	Data di nascita (gg/mm/aa)	Scuola e Comune della Scuola	

				
Accompagnatore (Prof. / Prof.ssa)	
INDIVIDUALE (Esclusivamente il 1° classificato regionale se non fa parte della squadra)
				
Accompagnatore (Prof. / Prof.ssa)	
SNOW BOARD
Tempo o Piazzamento	Cognome e Nome	Data di nascita (gg/mm/aa)	Scuola e Comune della Scuola	

Accompagnatore (Prof. / Prof.ssa)	
INDIVIDUALE MASCHILE (Esclusivamente il 1° classificato regionale se non fa parte della squadra)
				
Accompagnatore (Prof. / Prof.ssa)	
INDIVIDUALE FEMMINILE (Esclusivamente la 1^ classificata regionale se non fa parte della squadra)
				
Accompagnatore (Prof. / Prof.ssa)	
Si dichiara che tutti gli atleti iscritti nel presente foglio sono stati sottoposti a regolare visita medica e giudicati  idonei alla pratica sportiva agonistica come previsto dal D.M. del 10.10.82; si attesta inoltre che gli stessi sono iscritti e frequentanti la scuola di appartenenza.

Data ____/____/____						__________________________________
              										In fede
Timbro e firma
del Presidente della Comm. Organizzatrice Regionale

Trasmettere via Fax: prioritariamente 0862/24473
		     in subordine      0862/401258